اگر هنگام مطالعه یک موضوع پزشکی در آپتودیت به عباراتی مثل 1A، 1B یا 2C برخورد کرده باشید، احتمالاً با سیستم درجه بندی آپتودیت یا GRADE روبه‌رو شده‌اید. این اعداد و حروف فقط یک علامت کنار توصیه‌های پزشکی نیستند. هرکدام اطلاعات مشخصی درباره قدرت توصیه و کیفیت شواهدی که پشت آن قرار دارد ارائه می‌کنند.
آپتودیت برای بسیاری از توصیه‌های درمانی و غربالگری از چارچوب درجه بندی یا GRADE استفاده می‌کند. در این سیستم، عدد و حرف دو مفهوم جداگانه دارند:
عدد نشان‌دهنده قدرت توصیه است و حرف کیفیت یا قطعیت شواهد را مشخص می‌کند.
بنابراین مثلاً 1B به معنی «شواهد درجه B» نیست؛ بلکه یعنی یک توصیه قوی که بر پایه شواهد با کیفیت متوسط ارائه شده است.
در ادامه، درجه بندی آپتودیت را از همین زاویه بررسی می‌کنیم و توضیح می‌دهیم Grade 1 و Grade 2 چه تفاوتی دارند، A و B و C چه چیزی را نشان می‌دهند و چطور می‌توان ترکیب‌هایی مثل 1A یا 2C را در هنگام مطالعه UpToDate تفسیر کرد.
درجه بندی آپتودیت دقیقا چه چیزی را مشخص می کند؟
در روش درجه بندی آپتودیت، دو سوال جدا از هم مطرح می‌شود:
اول: شواهدی که برای این تصمیم پزشکی وجود دارد چقدر قابل اعتماد است؟
دوم: با توجه به همین شواهد، آیا باید این کار را به‌طور کلی به بیماران توصیه کرد یا بهتر است تصمیم‌گیری به شرایط و ترجیحات بیمار واگذار شود؟
عدد اول به سوال دوم مربوط است و حرف به سؤال اول.
به همین دلیل ممکن است دو توصیه، هر دو بر اساس شواهد نسبتاً خوبی باشند اما یکی Grade 1 و دیگری Grade 2 داشته باشد. تفاوت لزوماً از ضعف شواهد نمی‌آید؛ ممکن است توازن بین فایده و ضرر به اندازه‌ای نزدیک باشد که انتخاب بیمار اهمیت بیشتری پیدا کند.
آپتودیت هم قدرت توصیه را بر اساس عواملی مانند کیفیت شواهد، اهمیت پیامدهای مورد بررسی، میزان فایده و آسیب، هزینه و بار درمان و ترجیحات بیمار تعیین می‌کند.
عدد 1 و 2 چه تفاوتی دارند؟
Grade 1؛ توصیه قوی
وقتی یک توصیه Grade 1 است، یعنی برای بیشتر بیماران، فایده انجام مداخله به‌وضوح بیشتر از خطرات و هزینه‌های آن است؛ یا برعکس، آسیب یک اقدام آن‌قدر روشن است که معمولاً باید از آن اجتناب کرد.
UpToDate برای توصیه‌های قوی معمولاً از عبارت:
We recommend…
استفاده می‌کند.
در چنین شرایطی انتظار می‌رود تقریباً همه بیماران آگاه، با در نظر گرفتن شرایط بالینی مشابه، یک انتخاب مشابه داشته باشند.
اما «قوی» به این معنی نیست که آن درمان برای تک‌تک افراد بدون استثنا مناسب است. وضعیت بیمار، بیماری‌های همراه و شرایط بالینی همچنان اهمیت دارند.
Grade 2؛ توصیه ضعیف‌تر یا مشروط
Grade 2 به این معنی نیست که توصیه بی‌ارزش است یا شواهد کافی وجود ندارد.
در اینجا معمولاً فاصله بین فایده و ضرر کمتر است، درباره بخشی از شواهد اطمینان کمتری وجود دارد یا ترجیحات بیمار می‌تواند تصمیم نهایی را تغییر دهد.
به همین دلیل آپتودیت برای این دسته معمولاً از عبارت:
We suggest…
استفاده می‌کند.
مثلاً ممکن است دو بیمار با شرایط پزشکی مشابه، بعد از توضیح کامل پزشک، انتخاب‌های متفاوتی داشته باشند و هر دو انتخاب منطقی باشد. در چنین وضعیتی یک توصیه Grade 2 می‌تواند مناسب‌تر از یک توصیه Grade 1 باشد.
حرف A، B و C کنار Grade چه معنایی دارد؟
حرف کنار عدد، کیفیت یا قطعیت شواهد را مشخص می‌کند.
| درجه شواهد | مفهوم |
| A | شواهد با کیفیت بالا |
| B | شواهد با کیفیت متوسط |
| C | شواهد با کیفیت پایین |
در آپتودیت ، شواهد Grade A معمولاً از مطالعات تصادفی‌سازی‌شده با کیفیت و نتایج سازگار یا شواهد بسیار قوی از سایر طراحی‌های پژوهشی به دست می‌آید.
Grade B می‌تواند شامل کارآزمایی‌هایی باشد که محدودیت‌هایی دارند. مثلاً نتایج مطالعات کاملاً یکسان نیست، تعداد نمونه کافی نیست یا شواهد به جمعیت موردنظر به‌طور کامل قابل تعمیم نیست.
Grade C معمولاً زمانی مطرح می‌شود که شواهد موجود محدودتر است. برای مثال، بخش قابل توجهی از اطلاعات از مطالعات مشاهده‌ای یا مطالعات کنترل‌شده با محدودیت‌های جدی به دست آمده باشد.
پس:
A = شواهد با کیفیت بالا
B = شواهد با کیفیت متوسط
C = شواهد با کیفیت پایین
اما هنوز یک بخش مهم باقی مانده است: عدد را هم باید بخوانیم.
1A، 1B، 1C، 2A، 2B و 2C را چطور بخوانیم؟
ترکیب عدد و حرف، تصویر کامل‌تری از توصیه می‌دهد:
| درجه | معنی |
| 1A | توصیه قوی + شواهد با کیفیت بالا |
| 1B | توصیه قوی + شواهد با کیفیت متوسط |
| 1C | توصیه قوی + شواهد با کیفیت پایین |
| 2A | توصیه ضعیف‌تر/مشروط + شواهد با کیفیت بالا |
| 2B | توصیه ضعیف‌تر/مشروط + شواهد با کیفیت متوسط |
| 2C | توصیه ضعیف‌تر/مشروط + شواهد با کیفیت پایین |
اینجا یک اشتباه رایج ممکن است اتفاق بیفتد: تصور کنیم 1C حتماً از 2A بهتر است چون عدد 1 دارد.
این مقایسه درست نیست. این دو کد دو محور متفاوت را توصیف می‌کنند. در 1C، قدرت توصیه بالاست ولی قطعیت شواهد پایین است؛ در 2A، شواهد کیفیت بالایی دارند اما خود توصیه مشروط است.
چرا شواهد قوی همیشه به توصیه قوی منجر نمی‌شود؟
این یکی از مهم‌ترین قسمت‌های درجه بندی آپتودیت یا همان گرید است.
فرض کنید چند مطالعه با کیفیت بالا نشان دهند که یک روش درمانی اثر مشخصی دارد. اگر همان روش عوارض قابل توجهی هم داشته باشد، هزینه زیادی ایجاد کند یا فایده آن برای همه بیماران یکسان نباشد، پزشک نمی‌تواند فقط با نگاه کردن به کیفیت مطالعات بگوید «پس همه باید این درمان را دریافت کنند».
در اینجا باید فایده در برابر آسیب و بار درمان سنجیده شود.
به همین دلیل ممکن است یک توصیه با شواهد Grade A، در نهایت 2A باشد.
در طرف مقابل، گاهی شواهد پژوهشی خیلی قوی نیستند، اما شرایط بالینی به شکلی است که تقریباً همه بیماران انتخاب مشابهی خواهند داشت.
در این موارد، بسته به شرایط، حتی یک توصیه قوی با سطح شواهد پایین‌تر هم ممکن است مطرح شود. خود آپتودیت نیز تأکید می‌کند که قدرت توصیه فقط از کیفیت شواهد تعیین نمی‌شود.
بنابراین این دو جمله را نباید معادل هم دانست:
«شواهد قوی است»
و
«توصیه قوی است.»
اولی درباره شواهد صحبت می‌کند و دومی درباره تصمیم بالینی.
ترجیحات بیمار در درجه بندی آپتودیت چه نقشی دارد؟
پزشک همیشه با یک عدد یا نتیجه آزمایش تصمیم نمی‌گیرد. گاهی دو پیامد مختلف برای بیمار اهمیت متفاوتی دارند.
برای یک بیمار، کاهش نسبتاً کم در احتمال یک عارضه ممکن است ارزش پذیرش عوارض درمان را داشته باشد. بیمار دیگری ممکن است همان عارضه را بسیار مهم بداند و درمان را نپذیرد.
در چنین شرایطی، حتی اگر شواهد علمی خوب باشند، نمی‌توان گفت یک انتخاب برای همه بیماران بهترین انتخاب است.
در توصیه‌های Grade 2، این مسئله اهمیت بیشتری پیدا می‌کند. یکی از ویژگی‌های توصیه ضعیف‌تر این است که بیماران آگاه ممکن است بر اساس ارزش‌ها و ترجیحات خود تصمیم‌های متفاوتی بگیرند.
هزینه و بار درمان هم می‌تواند روی قدرت توصیه اثر بگذارد
تصمیم درمانی فقط به اثربخشی دارو یا روش درمانی محدود نمی‌شود.
تعداد دفعات مصرف، نیاز به مراجعه یا پایش، عوارض، هزینه، دشواری اجرای درمان و حتی میزان تحمل بیمار برای ادامه آن می‌تواند در تصمیم نهایی مؤثر باشد.
به همین دلیل سیستم درجه بندی آپتودیت تلاش می‌کند تصویر کامل‌تری از تصمیم بالینی ارائه دهد، نه اینکه فقط بگوید «این مطالعه نتیجه مثبت داشته است».
این تفاوت برای پزشکی مبتنی بر شواهد مهم است؛ چون نتیجه یک مطالعه با توصیه برای یک بیمار یکسان نیست.
چرا در آپتودیت از عبارت «We recommend» یا «We suggest» استفاده می‌شود؟
انتخاب این دو عبارت عمدی است.
وقتی در متن آپتودیت نوشته می‌شود:
We recommend…
یعنی توصیه از نظر قدرت، قوی است.
وقتی نوشته می‌شود:
We suggest…
یعنی تصمیم به شرایط بیمار وابسته‌تر است و ممکن است بیماران آگاه انتخاب‌های متفاوتی داشته باشند.
بنابراین اگر هنگام مطالعه یک موضوع در آپتودیت به این دو عبارت برخوردید، فقط ادامه جمله را نخوانید؛ Grade آن را هم ببینید.
یک مثال ساده برای فهم تفاوت Grade 1 و Grade 2
فرض کنید برای یک وضعیت پزشکی، درمانی وجود دارد که فایده آن مشخص است و خطرات آن در مقایسه با فایده بسیار کم است.
اگر بیشتر بیماران با اطلاع از مزایا و معایب، انتخاب یکسانی داشته باشند، احتمال یک توصیه Grade 1 بیشتر است.
حالا شرایط دیگری را تصور کنید که درمان مؤثر است، اما فایده آن نسبت به عوارض، هزینه یا سختی درمان چندان یک‌طرفه نیست. ممکن است یک بیمار ترجیح دهد درمان را شروع کند و بیمار دیگری ترجیح دهد فعلاً آن را انجام ندهد.
در چنین شرایطی Grade 2 منطقی‌تر است.
این مثال نشان می‌دهد که Grade 2 را نباید با «درمان بد» یا «شواهد ضعیف» اشتباه گرفت.
آیا تمام مطالب آپتودیت دارای Grade هستند؟
خیر.
این تصور که تمام جملات و توصیه‌های آپتودیت یک کد GRADE دارند درست نیست. فرآیند درجه‌بندی آپتودیت برای توصیه‌های واجد شرایط انجام می‌شود و توصیه‌های درجه‌بندی‌شده در بخش‌هایی مانند Summary and Recommendations قابل مشاهده هستند. خود آپتودیت نیز توضیح می‌دهد که این فرآیند به‌صورت مداوم در حال انجام و به‌روزرسانی است.
پس اگر در یک موضوع پزشکی چندین صفحه از UpToDate را مطالعه می‌کنید، نباید انتظار داشته باشید کنار همه جملات عدد و حرف ببینید.
توصیه‌های درجه بندی آپتودیت بر چه اساسی نوشته می‌شوند؟
توصیه‌های آپتودیت صرفاً بر اساس یک مقاله منفرد نوشته نمی‌شوند. در تدوین آنها مجموعه‌ای از شواهد علمی بررسی و با قضاوت متخصصان ترکیب می‌شود.
یکی از چارچوب‌هایی که برای تعریف سؤال بالینی استفاده می‌شود PICO است:
- P — Population: جمعیت یا گروه بیمار موردنظر
- I — Intervention: مداخله یا درمان
- C — Comparison: گزینه مقایسه‌ای
- O — Outcome: پیامد مورد بررسی
این ساختار کمک می‌کند سؤال پزشکی مشخص باشد و شواهدی که برای پاسخ به آن استفاده می‌شوند، دقیق‌تر انتخاب شوند. آپتودیت همچنین برای مطالب خود فرآیندهای مختلف بررسی و بازبینی تخصصی دارد.
GRADE چه فرقی با «سطح شواهد» دارد؟
گاهی این دو مفهوم به جای یکدیگر استفاده می‌شوند، در حالی که یکی نیستند.
«سطح یا کیفیت شواهد» بیشتر به این سؤال پاسخ می‌دهد که چقدر می‌توانیم به نتایج شواهد موجود اطمینان داشته باشیم؟
اما قدرت توصیه سؤال دیگری را مطرح می‌کند:
با توجه به این شواهد، آیا باید این اقدام را به بیشتر بیماران توصیه کنیم یا انتخاب باید بیشتر به شرایط و ترجیحات بیمار وابسته باشد؟
GRADE این دو موضوع را کنار هم قرار می‌دهد اما آنها را با هم قاطی نمی‌کند.
به همین دلیل خواندن 1A، 1B یا 2A از خواندن صرفاً «A، B یا C» اطلاعات بیشتری درباره تصمیم بالینی به شما می‌دهد.
وقتی یک Grade می‌بینیم، دقیقاً به چه چیزی توجه کنیم؟
بهتر است عدد و حرف را جداگانه بخوانید:
عدد → قدرت توصیه
حرف → کیفیت یا قطعیت شواهد
بعد سؤال کنید:
- این توصیه برای چه گروهی از بیماران نوشته شده؟
- فایده مورد انتظار در برابر آسیب و بار درمان چطور ارزیابی شده؟
- آیا ترجیحات بیمار می‌تواند تصمیم را تغییر دهد؟
- کیفیت شواهد A، B یا C است؟
- آیا شرایط بیمار من با جمعیت مورد مطالعه یکسان است؟
این روش خواندن، از برداشت ساده‌ای مثل «1 خوب است و 2 بد است» بسیار دقیق‌تر است.
چرا دانستن Grade در هنگام استفاده از آپتودیت مهم است؟
آپتودیت قرار نیست فقط مجموعه‌ای از مقالات پزشکی باشد که کاربر در آنها جستجو کند. یکی از کاربردهای اصلی آن این است که شواهد موجود را برای یک سوال بالینی جمع‌بندی کند و در مواردی که توصیه مشخص وجود دارد، قدرت آن توصیه و کیفیت شواهد را هم نشان دهد.
برای همین، اگر از آپتودیت برای تصمیم‌گیری بالینی استفاده می‌کنید، توجه به Grade می‌تواند کمک کند بفهمید نویسندگان تا چه اندازه درباره یک توصیه اتفاق‌نظر دارند و شواهد موجود چقدر محکم است.
البته درجه بندی آپتودیت جای قضاوت بالینی را نمی‌گیرد. یک توصیه ممکن است برای «بیشتر بیماران» قوی باشد، اما بیمار موردنظر شما شرایطی داشته باشد که تصمیم را تغییر دهد.
جمع بندی
یک نکته که هنگام خواندن آپتودیت نباید فراموش کنید
1A همیشه به معنی «بهترین درمان برای این بیمار» نیست و 2C هم به معنی «درمان بی‌فایده» نیست.
برای تفسیر درست، باید بدانید عدد چه چیزی را می‌گوید، حرف چه چیزی را نشان می‌دهد و توصیه دقیقاً برای چه بیمارانی نوشته شده است.
اگر از آپتودیت برای مطالعه یا تصمیم‌گیری بالینی استفاده می‌کنید، این تفاوت کوچک در ظاهر، در عمل اهمیت زیادی دارد. خرید اکانت آپ تو دیت فقط امکان دسترسی به متن‌ها را فراهم نمی‌کند. ارزش اصلی زمانی مشخص می‌شود که بتوانید ساختار توصیه‌ها، شواهد پشت آنها و درجه‌بندی هر توصیه را هم درست بخوانید.
هنگام استفاده از آپتودیت توجه به درجه بندی آپتودیت کمک می‌کند بین «کیفیت شواهد» و «قدرت توصیه» تفاوت بگذارید.
مقالات مرتبط رو حتما ببینید
نظر شما برای ما با ارزشه
جایگاه محتوای شما
