توصیه های درجه بندی شده در آپتودیت

توصیه های درجه بندی شده (grading guide) در پیشنهادات درمانی،  به عنوان راهنمایی برای درجه‌بندی شواهد علمی و توصیه‌ها استفاده می‌شود. این راهنماها برای ارزیابی اطلاعات علمی مرتبط با موارد مختلف پزشکی و سلامت، به خصوص در زمینه تشخیص، پیشگیری و درمان بیماری‌ها به کار می‌روند.
این سیستم معمولاً توسط سازمان‌ها، انجمن‌ها یا موسسات پزشکی معتبر ایجاد می‌شود و به منظور راهنمایی در تدوین توصیه‌های مرتبط با تشخیص، پیشگیری و درمان بیماری‌ها به‌کار می‌رود

یکی از مزایای پایگاه داده آپتودیت استفاده از این سیستم برای دسترسی به توصیه های بالینی براساس میزان صحت و تاثیرگذاری پیشنهاد درمانی و … است. با استفاده از سیستم گرید، پزشک میتوانید بهترین توصیه بالینی را طبق تاثیرگذاری آن مشاهده و با درنظر گرفتن تمامی فاکتورهای علائم بیمار و ترجیحات وی، پیشنهاد درمانی مناسب را انتخاب نماید.

در حالی که توصیه های درجه بندی شده و کیفیت شواهد موجب افزایش سودمندی دستورالعمل های بالینی می شود و نشان دهنده یک پیشرفت مثبت برای توسعه دستورالعمل و تفسیر است. اما فراوانی سیستم های درجه بندی راهنما ،ارزش کیفیت و یکسان بودن توصیه ها را تضعیف می کند.

توسعه‌دهندگان و روش‌شناسان راهنما در تلاش‌های خود برای تدوین معیارها و رویکردها جهت سیستم‌های بهینه درجه‌بندی، تاکید بر دقت و کیفیت بیشتری داشته‌اند. یک گروه بین‌المللی شناخته‌شده به نام “گروه GRADE”، سیستمی جامع را توسعه داده  که به‌عنوان یک راهنمای بهتر در انتخاب معیارها و رویکردها برای سیستم‌های درجه‌بندی بهینه به‌کار می‌رود. این سیستم، به‌طور مؤثری مشکلاتی که در سیستم‌های پیشین وجود داشته را حل کرده و به گونه‌ای طراحی شده است که توسط سازمان‌ها و گروه‌های مختلف به‌عنوان یک ابزار مفید و کارآمد شناخته شده است.

GRADE  عنوان یک سیستم درجه‌بندی شواهد و دستورالعمل‌ها در حوزه پزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرد و به تصمیم‌گیرندگان کمک می‌کند تا دستورالعمل‌های بهتر وبا کیفیت تری را تهیه کنند. این سیستم به ویژه برای گروه‌ها و انجمن‌هایی که دستورالعمل‌های بالینی را تهیه می‌کنند می‌تواند مفید باشد.

خوشبختانه UpToDate رویکرد GRADE را اتخاذ کرده است. وجود سیستم  گرید، توصیه ها را بر اساس تعادل بین مزایا، خطرات، هزینه های مالی و درجه اطمینان در برآورد مزایا و خطرات آن ، به دو صورت قوی (درجه 1) یا ضعیف (درجه 2) طبقه بندی می کند.
کیفیت شواهد در این سیستم نیز به سه حالت (درجه A)، متوسط ​​(درجه B)، یا پایین (درجه C) با توجه به عواملی که شامل خطر ، دقت تخمین‌ها، سازگاری نتایج و مستقیم بودن شواهد تقسیم می کند.

در واقع تصمیمات درمانی ،انتخاب بین منافع از یک سو و خطرات، هزینه های آن از سوی دیگر است. همانطور که در بالا اشاره شد UpToDate توصیه هایی برای مدیریت و درمان بیماران ارائه می دهد.

برای ادغام این توصیه‌ها با قضاوت بالینی همراه با در نظر داشتن ارزش‌ها و ترجیحات بیمار، پزشکان باید اساس توصیه‌های ارائه شده توسط متخصصان آپتودیت را درک کنند. بنابراین وجود یک رویکرد سیستماتیک برای درجه‌بندی قدرت توصیه‌ها، می‌تواند جانبداری و تعصب را به حداقل برساند و به تفسیر پزشک کمک کند. در واقع، بیشتر سیستم های بالینی، ضرورت نوعی طرح درجه‌بندی توصیه ها را پذیرفته‌اند.

آپتودیت  باید توصیه هایی برای مدیریت یا عدم اجرای یک مداخله بر اساس جانبداری و تعصب بین مزایا از یک سو و خطرات، بار و هزینه ها از سوی دیگر ارائه دهد.اگر پیامدهای مطلوب بیشتر از پیامدهای نامطلوب باشد، متخصصان آن توصیه می کنند که پزشکان به بیمارانی دارای شرایط مدنظر ، درمان ارائه دهند.

در واقع عدم قطعیت مرتبط با انتخاب بین پیامدهای مطلوب و نامطلوب، قدرت توصیه ها را تعیین می کند.

رویکرد  UpToDate توصیه ها را به دو سطح قوی و ضعیف طبقه بندی می کند. وجود دو سطح موجب تسهیل تفسیر روی از پیامدهای توصیه های قوی و ضعیف توسط پزشکان می شود.

اگر ویراستاران اکانت آپتودیت مطمئن باشند که بر اساس شواهد موجود، اکثر یا همه بیماران با یک استراتژی مدیریتی خاص به بهترین شکل ممکن درمان را دریافت خواهند کرد، توصیه قاطعانه ای ارائه خواهند کرد.

این اطمینان می تواند به روش های مختلفی ایجاد شود که رایج ترین آنها در شواهد با کیفیت بالا را بصورت تخمین های دقیقی از مزایا و خطرات ارائه می دهدو توصیه ها واضح باشد مانند : توصیه برای استاتین ها در بیماران مبتلا به بیماری آترواسکلروتیک شناخته شده.
همچنین زمانی که شواهد با کیفیت بالا حاکی از آن است که دو روش درمانی دارای تاثیر برابر هستند و شواهد با کیفیت پایین به معایب قابل ملاحظه‌ای نسبت به روش درمانی توصیه شده اشاره ‌کند.

در این مواقع نیز ممکن است یک توصیه قوی دنبال شود مانند : توصیه استامینوفن به جای آسپرین در کودکان مبتلا به آبله مرغان

پزشکان به طور فزاینده ای از اهمیت ارزش ها و ترجیحات بیمار در تصمیم گیری بالینی آگاه می شوند. راه دوم برای تفسیر توصیه های قوی و ضعیف در رابطه با ارزش ها و ترجیحات بیمار است. برای تصمیماتی که در آنها منافع بسیار بیشتر از خطرات بوده یا خطرات بسیار بیشتر از منافع است، تقریباً همه بیماران انتخاب یکسانی خواهند داشت.(مانند جعبه 1) در چنین مواردی، ویراستاران در اکانت uptodate می توانند یک توصیه قوی (درجه 1) ارائه دهند. در مقابل، انتخاب‌های دیگری وجود دارد که در آن‌ها ارزش‌ها و ترجیحات بیمار نقش مهمی ایفا می‌کنند و در نتیجه، بیماران انتخاب‌های متفاوتی خواهند داشت. (مانند :جعبه 2 )وقتی بیماران براساس ارزش‌های خود، می‌توانند انتخاب‌های متفاوتی داشته باشند، ویراستاران باید توصیه‌های ضعیف (درجه 2) ارائه دهند.

اگر ویراستاران بر این باورند که مزایا و خطرات یک توصیه درمانی کاملاً یکسان هستند و یا عدم اطمینان قابل ملاحظه ای در مورد میزان مزایا و خطرات وجود دارد، توصیه ضعیفی (درجه 2) ارائه می دهند.

با پیروی دقیق از این استدلال، سومین راه برای پزشکان برای تفسیر توصیه های قوی این است که برای بیماران معمولی، فقط آن را انجام دهید. از سوی دیگر، هنگامی که پزشکان با توصیه‌های ضعیف مواجه می‌شوند، یا زمانی که با بیمارانی با شرایط یا ارزش‌های غیر معمول مواجه می‌شوند، باید مزایا، خطرات و بار را به دقت در زمینه هر بیمار پیش روی خود در نظر بگیرند.

چگونگی فردی کردن تصمیم‌گیری در توصیه‌های ضعیف همچنان یک چالش است. برای توصیه‌های ضعیف، به پزشکان توصیه شده تا گفتگویی با بیمار خود داشته تا اطمینان حاصل کنند که تصمیم نهایی با ارزش‌های بیمار سازگار است . حتی میتوانند از همکار خود کمک در تصمیم‌گیری استفاده کنندتا هم مزایا و هم جنبه‌های منفی درمان را در بیماران در نظر بگیرند. برای توصیه‌های قوی، استفاده از کمک در تصمیم‌گیری برای اکثر بیماران باعث اتلاف زمان و انرژی شما می‌شود.

ویراستاران در اکانت uptodate باید تعدادی از عوامل را در درجه بندی توصیه ها در نظر بگیرند. یکی از مسائل، اعتماد آنها به بهترین برآوردهای سود و زیان است.

به طور کلی، پیشگیری از پیامدهایی با اهمیت بالای بیمار باید به توصیه‌های قوی‌تری نسبت به پیشگیری از پیامدهای با اهمیت کمتر بیمار منجر شود.به عنوان مثال، برای دستیابی به یک بهبود کوچک اما مهم در تنگی نفس در زندگی روزانه، باید 4 بیمار را در معرض برنامه توانبخشی تنفسی قرار داد. در بیماران کم خطری که دچار انفارکتوس میوکارد شده‌اند، ممکن است نیاز به درمان 100 بیمار با داروهایی مانند آسپرین، مسدودکننده‌های بتا، مهارکننده‌های ACE یا استاتین باشد تا طول عمر یک فرد افزایش یابد. علیرغم تعداد بسیار بالاتر مورد نیاز برای درمان (NNT)، از آنجایی که ما برای افزایش طول عمر بیمار بیشتر از تسکین تنگی نفس ارزش قائل هستیم، مداخله دوم ممکن است توصیه قوی تری را ایجاب کند.

انتخاب دوز تنظیم شده وارفارین در مقابل آسپرین برای پیشگیری از سکته مغزی در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی تعدادی از عواملی را نشان می دهد که بر قدرت یک توصیه تأثیر می گذارد. یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز کاهش خطر نسبی (RRR) 46 درصدی را در تمام سکته‌های مغزی با وارفارین در مقابل آسپرین نشان داد. این اثر بزرگ از یک توصیه قوی برای وارفارین پشتیبانی می کند. علاوه بر این، فاصله اطمینان نسبتاً باریک 95 درصد (RRR 29 تا 57 درصد) نشان می دهد که وارفارین یک RRR حداقل 29 درصد را ارائه می دهد و بیشتر از یک توصیه قوی پشتیبانی می کند.

در عین حال، وارفارین با بار اجتناب ناپذیر ثابت نگه داشتن ویتامین K رژیم غذایی، نظارت بر شدت ضد انعقاد با آزمایش خون، و زندگی با افزایش خطر خونریزی جزئی و عمده همراه است. با این حال، اکثر بیماران بسیار بیشتر از سکته مغزی بیزارند تا خونریزی. در نتیجه، تقریباً همه بیماران با خطر بالای سکته مغزی وارفارین را انتخاب می‌کنند که نشان‌دهنده مناسب بودن یک توصیه قوی است.

در اکانت uptodate ، این نکته آخر بر اهمیت خطر اولیه بیمار ، از پیامد نامطلوبی که درمان برای جلوگیری از آن طراحی شده ، تأکید می کند. بیمار 65 ساله ای را در نظر بگیرید که فیبریلاسیون دهلیزی دارد و هیچ عامل خطر دیگری برای سکته مغزی ندارد. خطر سکته مغزی این فرد در سال آینده تقریباً 2 درصد است. با در نظر گرفتن کاهش ریسک نسبی و این ریسک پایه، می توان بزرگی مطلق یک تاثیر را به دست آورد. وارفارین تنظیم شده با دوز می تواند، نسبت به آسپرین، خطر را به تقریباً 1 درصد کاهش دهد تا خطر کاهش مطلق 1 درصد (= 2 درصد – 1 درصد). برخی از بیمارانی که از سکته مغزی بسیار بیزارند، ممکن است جنبه های منفی مصرف وارفارین را ارزش آن بدانند.

با توجه به محدوده نسبی باریکی که از فاصله اطمینان حول کاهش خطر نسبی ناشی می‌شود، می‌توان توصیه اکیدی برای استفاده از وارفارین در صورتی که همه بیماران به یک اندازه در معرض سکته مغزی بودند، ارائه داد. با این حال، در سایر بیماران این مزایا ،ارزش خطرات و ناراحتی‌ها ندارند. وقتی بیماران با توجه به ارزش‌های بیمار، می‌توانند انتخاب‌های متفاوتی داشته باشند، ویراستاران باید توصیه‌های ضعیف (درجه 2) ارائه دهند.

هنگامی که ویراستاران در اکانت UpToDate توصیه هایی ارائه می کنند، مجموعه ای از ارزش ها را در نظر می گیرند زیرا نتایج مفید و مضر احتمالی را ارزیابی می کنند. وقتی قضاوت‌ها برجسته اند، ویراستاران باید ارزش‌های کلیدی مرتبط با این نتایج را توصیف کنند که بر جهت یک توصیه یا درجه آن تأثیر گذاشته است. توصیه های محدود درباره میانگین ارزش‌ها و ترجیحات بیمار، و دامنه ترجیحات، بر اهمیت صریح کردن ارزش‌های کلیدی و قضاوت‌های ترجیحی که توصیه‌های آنها را هدایت می‌کنند، تأکید می‌کند.

تا آنجا که ممکن است شاخص های زیادی در تفسیر قدرت توصیه ها به پزشکان ارائه میشود. ویراستاران در اکانت UpToDate، زمانی که توصیه قوی می کنند، باید از اصطلاح “ما توصیه می کنیم…” استفاده کنند. وقتی توصیه ضعیفی می کنند، باید از جمله بندی کمتر قطعی استفاده کنند، مانند «پیشنهاد می کنیم…».

تمامی مطالب در اکانت آپ تو دیت با استفاده از بهترین شواهد بالینی موجود و توسط پزشکان و ویراستاران قوی در این سیستم استفاده شده که تمامی این توصیه ها برای راهنمایی بیشتر پزشکان ، به صورت درجه بندی نوشته شده تا پزشکان را در راهنمای بیشتر با توجه به شرایط بیمار خود و علائم و شدت بیماری کمک کرده و بیمار بهترین توصیه درمانی را از پزشک معالج خود دریافت نماید .

باخرید اکانت uptodate میتوانید به این منبع قوی بالینی از طریق موبایل و سایت آپ تو دیت دسترسی داشته باشید و به جدیدترین اطلاعات پزشکی در جهان دسترسی داشته باشید .