توصیه های درجه بندی شده در اکانت uptodate

خرید اکانت uptodate دارای مزایای فراوانی بوده که یکی از مزایای آن دسترسی به توصیه های بالینی الویت بندی شده براساس میزان صحت و تاثیرگذاری پیشنهاد درمانی و … است. با استفاده از سیستم گرید، پزشک میتوانید بهترین توصیه بالینی را طبق تاثیرگذاری آن مشاهده و با درنظر گرفتن تمامی فاکتورهای علائم بیمار و ترجیحات وی، پیشنهاد درمانی مناسب را تجویز نماید.

در حالی که توصیه های درجه بندی شده و کیفیت شواهد موجب افزایش سودمندی دستورالعمل های بالینی می شود، اما فراوانی سیستم های درجه بندی راهنما ، ارزش تمرین درجه بندی را تضعیف می کند. برای رفع آن،گروه بین المللی GRADE رویکردی را پیشنهاد کرده که ممکن است برای بسیاری از گروه هایی که دستورالعمل ها را تهیه می کنند مفید باشد.

خوشبختانه اکانت UpToDate رویکرد GRADE را اتخاذ کرده است بنابراین با خرید اکانت رسمی uptodate این توصیه ها دسترسی خواهید داشت. طرح درجه بندی ، توصیه ها را بر اساس تعادل بین مزایا، خطرات، بار و هزینه، و درجه اطمینان در برآورد مزایا، خطرات و بار، به عنوان قوی (درجه 1) یا ضعیف (درجه 2) طبقه بندی می کند. این سیستم کیفیت شواهد را به‌عنوان بالا (درجه A)، متوسط ​​(درجه B)، یا پایین (درجه C) با توجه به عواملی که شامل خطر ، دقت تخمین‌ها، سازگاری نتایج و مستقیم بودن شواهد تقسیم می کند.

تصمیمات درمانی شامل انتخاب بین منافع از یک سو و خطرات، بار و هزینه های آن از سوی دیگر است. اکانت UpToDate توصیه هایی برای مدیریت بیماران معمولی ارائه می دهد. برای ادغام این توصیه‌ها با قضاوت بالینی خود و با ارزش‌ها و ترجیحات بیمار، پزشکان باید اساس توصیه‌هایی را که دستورالعمل‌های متخصص ارائه می‌دهند را درک کنند. یک رویکرد سیستماتیک برای درجه‌بندی قدرت توصیه‌های مدیریتی می‌تواند جانبداری و تعصب را به حداقل برساند و به تفسیر کمک کند. در واقع، بیشتر گروه‌های راهنما، ضرورت نوعی طرح درجه‌بندی را پذیرفته‌اند.

در حالی که درجه بندی توصیه ها نشان دهنده یک پیشرفت مثبت برای توسعه دستورالعمل و تفسیر است، گسترش سیستم های درجه بندی یک پیامد ناگوار ثابت شده است. روش شناسان و توسعه دهندگان راهنما برای در نظر گرفتن معیارها و رویکردها برای یک سیستم درجه بندی بهینه فکر و تلاش زیادی کرده اند. یک گروه بین المللی از توسعه دهندگان راهنما و روش شناسان (گروه GRADE) سیستمی را توسعه داده اند که برخی از معایب سیستم های قبلی را برطرف می کند و تعدادی از سازمان ها و گروه ها آن را مفید می دانند.

اکانت UpToDate باید توصیه هایی برای مدیریت یا عدم اجرای یک مداخله بر اساس جانبداری و تعصب بین مزایا از یک سو و خطرات، بار و هزینه ها از سوی دیگر ارائه دهد.اگر پیامدهای مطلوب بیشتر از پیامدهای نامطلوب باشد، متخصصان در اکانت uptodate توصیه می کنند که پزشکان به بیمارانی دارای شرایط مدنظر ، درمان ارائه دهند. عدم قطعیت مرتبط با انتخاب بین پیامدهای مطلوب و نامطلوب، قدرت توصیه ها را تعیین می کند.

رویکرد اکانت UpToDate توصیه ها را به دو سطح قوی و ضعیف طبقه بندی می کند. یک سیستم درجه بندی دو سطحی شایستگی سادگی را دارد. وجود دو سطح موجب تسهیل تفسیر روشنی از پیامدهای توصیه های قوی و ضعیف توسط پزشکان می شود. در اکانت آپتودیت سه راه که سردبیران و پزشکان بتوانند توصیه های قوی و ضعیف را تفسیر کنند قرار دارد.

اگر ویراستاران اکانت آپتودیت مطمئن باشند که بر اساس شواهد موجود، اکثر یا همه بیماران با یک استراتژی مدیریتی خاص به بهترین شکل ممکن درمان را دریافت خواهند کرد، توصیه قاطعانه ای ارائه خواهند کرد.

درجه 1 یا درجه قوی. این اطمینان می تواند به روش های مختلفی ایجاد شود که رایج ترین آنها در شواهد با کیفیت بالا را بصورت تخمین های دقیقی از مزایا و خطرات ارائه میدهدو تعادل ممکن است واضح باشد مانند : توصیه برای استاتین ها در بیماران مبتلا به بیماری آترواسکلروتیک شناخته شده.
زمانی که شواهد با کیفیت بالا حاکی از آن است که دو روش درمانی دارای فواید برابر هستند و شواهد با کیفیت پایین به آسیب قابل ملاحظه‌ای نسبت به دیگری اشاره می‌کنند، ممکن است یک توصیه قوی دنبال شود مانند : توصیه استامینوفن به جای آسپرین در کودکان مبتلا به آبله مرغان .
اگر ویراستاران در اکانت uptodate بر این باورند که مزایا و خطرات و بارها کاملاً یکسان هستندو یا عدم اطمینان قابل ملاحظه ای در مورد میزان مزایا و خطرات وجود دارد، توصیه ضعیفی (درجه 2) ارائه می دهند.

پزشکان به طور فزاینده ای از اهمیت ارزش ها و ترجیحات بیمار در تصمیم گیری بالینی آگاه می شوند. راه دوم برای تفسیر توصیه های قوی و ضعیف در رابطه با ارزش ها و ترجیحات بیمار است. برای تصمیماتی که در آنها منافع بسیار بیشتر از خطرات بوده یا خطرات بسیار بیشتر از منافع است، تقریباً همه بیماران انتخاب یکسانی خواهند داشت.(مانند جعبه 1) در چنین مواردی، ویراستاران در اکانت uptodate می توانند یک توصیه قوی (درجه 1) ارائه دهند. در مقابل، انتخاب‌های دیگری وجود دارد که در آن‌ها ارزش‌ها و ترجیحات بیمار نقش مهمی ایفا می‌کنند و در نتیجه، بیماران انتخاب‌های متفاوتی خواهند داشت. (مانند :جعبه 2 )وقتی بیماران براساس ارزش‌های خود، می‌توانند انتخاب‌های متفاوتی داشته باشند، ویراستاران باید توصیه‌های ضعیف (درجه 2) ارائه دهند.

با خرید اکانت uptodate رسمی و با پیروی دقیق از این استدلال، سومین راه برای پزشکان برای تفسیر توصیه های قوی این است که برای بیماران معمولی، فقط آن را انجام دهید. از سوی دیگر، هنگامی که پزشکان با توصیه‌های ضعیف مواجه می‌شوند، یا زمانی که با بیمارانی با شرایط یا ارزش‌های غیر معمول مواجه می‌شوند، باید مزایا، خطرات و بار را به دقت در زمینه هر بیمار پیش روی خود در نظر بگیرند.

چگونگی فردی کردن تصمیم‌گیری در توصیه‌های ضعیف همچنان یک چالش است. برای توصیه‌های ضعیف، به پزشکان توصیه شده تا گفتگویی با بیمار خود داشته تا اطمینان حاصل کنند که تصمیم نهایی با ارزش‌های بیمار سازگار است . حتی میتوانند از همکار خود کمک در تصمیم‌گیری استفاده کنندتا هم مزایا و هم جنبه‌های منفی درمان را در بیماران در نظر بگیرند. برای توصیه‌های قوی، استفاده از کمک در تصمیم‌گیری برای اکثر بیماران باعث اتلاف زمان و انرژی شما می‌شود.

ویراستاران در اکانت uptodate باید تعدادی از عوامل را در درجه بندی توصیه ها در نظر بگیرند. یکی از مسائل، اعتماد آنها به بهترین برآوردهای سود و زیان است.

به طور کلی، پیشگیری از پیامدهایی با اهمیت بالای بیمار باید به توصیه‌های قوی‌تری نسبت به پیشگیری از پیامدهای با اهمیت کمتر بیمار منجر شود.به عنوان مثال، برای دستیابی به یک بهبود کوچک اما مهم در تنگی نفس در زندگی روزانه، باید 4 بیمار را در معرض برنامه توانبخشی تنفسی قرار داد. در بیماران کم خطری که دچار انفارکتوس میوکارد شده‌اند، ممکن است نیاز به درمان 100 بیمار با داروهایی مانند آسپرین، مسدودکننده‌های بتا، مهارکننده‌های ACE یا استاتین باشد تا طول عمر یک فرد افزایش یابد. علیرغم تعداد بسیار بالاتر مورد نیاز برای درمان (NNT)، از آنجایی که ما برای افزایش طول عمر بیمار بیشتر از تسکین تنگی نفس ارزش قائل هستیم، مداخله دوم ممکن است توصیه قوی تری را ایجاب کند.

انتخاب دوز تنظیم شده وارفارین در مقابل آسپرین برای پیشگیری از سکته مغزی در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی تعدادی از عواملی را نشان می دهد که بر قدرت یک توصیه تأثیر می گذارد. یک بررسی سیستماتیک و متاآنالیز کاهش خطر نسبی (RRR) 46 درصدی را در تمام سکته‌های مغزی با وارفارین در مقابل آسپرین نشان داد. این اثر بزرگ از یک توصیه قوی برای وارفارین پشتیبانی می کند. علاوه بر این، فاصله اطمینان نسبتاً باریک 95 درصد (RRR 29 تا 57 درصد) نشان می دهد که وارفارین یک RRR حداقل 29 درصد را ارائه می دهد و بیشتر از یک توصیه قوی پشتیبانی می کند.

در عین حال، وارفارین با بار اجتناب ناپذیر ثابت نگه داشتن ویتامین K رژیم غذایی، نظارت بر شدت ضد انعقاد با آزمایش خون، و زندگی با افزایش خطر خونریزی جزئی و عمده همراه است. با این حال، اکثر بیماران بسیار بیشتر از سکته مغزی بیزارند تا خونریزی. در نتیجه، تقریباً همه بیماران با خطر بالای سکته مغزی وارفارین را انتخاب می‌کنند که نشان‌دهنده مناسب بودن یک توصیه قوی است.

در اکانت uptodate ، این نکته آخر بر اهمیت خطر اولیه بیمار ، از پیامد نامطلوبی که درمان برای جلوگیری از آن طراحی شده ، تأکید می کند. بیمار 65 ساله ای را در نظر بگیرید که فیبریلاسیون دهلیزی دارد و هیچ عامل خطر دیگری برای سکته مغزی ندارد. خطر سکته مغزی این فرد در سال آینده تقریباً 2 درصد است. با در نظر گرفتن کاهش ریسک نسبی و این ریسک پایه، می توان بزرگی مطلق یک تاثیر را به دست آورد. وارفارین تنظیم شده با دوز می تواند، نسبت به آسپرین، خطر را به تقریباً 1 درصد کاهش دهد تا خطر کاهش مطلق 1 درصد (= 2 درصد – 1 درصد). برخی از بیمارانی که از سکته مغزی بسیار بیزارند، ممکن است جنبه های منفی مصرف وارفارین را ارزش آن بدانند.

با توجه به محدوده نسبی باریکی که از فاصله اطمینان حول کاهش خطر نسبی ناشی می‌شود، می‌توان توصیه اکیدی برای استفاده از وارفارین در صورتی که همه بیماران به یک اندازه در معرض سکته مغزی بودند، ارائه داد. با این حال، در سایر بیماران این مزایا ،ارزش خطرات و ناراحتی‌ها ندارند. وقتی بیماران با توجه به ارزش‌های بیمار، می‌توانند انتخاب‌های متفاوتی داشته باشند، ویراستاران باید توصیه‌های ضعیف (درجه 2) ارائه دهند.

هنگامی که ویراستاران در اکانت UpToDate توصیه هایی ارائه می کنند، مجموعه ای از ارزش ها را در نظر می گیرند زیرا نتایج مفید و مضر احتمالی را ارزیابی می کنند. وقتی قضاوت‌ها برجسته اند، ویراستاران باید ارزش‌های کلیدی مرتبط با این نتایج را توصیف کنند که بر جهت یک توصیه یا درجه آن تأثیر گذاشته است. توصیه های محدود درباره میانگین ارزش‌ها و ترجیحات بیمار، و دامنه ترجیحات، بر اهمیت صریح کردن ارزش‌های کلیدی و قضاوت‌های ترجیحی که توصیه‌های آنها را هدایت می‌کنند، تأکید می‌کند.

در خرید اکانت uptodate رسمی تا آنجا که ممکن است شاخص های زیادی در تفسیر قدرت توصیه ها به پزشکان ارائه میشود. ویراستاران در اکانت UpToDate، زمانی که توصیه قوی می کنند، باید از اصطلاح “ما توصیه می کنیم…” استفاده کنند. وقتی توصیه ضعیفی می کنند، باید از جمله بندی کمتر قطعی استفاده کنند، مانند «پیشنهاد می کنیم…».

تمامی مطالب در اکانت آپ تو دیت با استفاده از بهترین شواهد بالینی موجود و توسط پزشکان و ویراستاران قوی در این سیستم استفاده شده که تمامی این توصیه ها برای راهنمایی بیشتر پزشکان ، به صورت درجه بندی نوشته شده تا پزشکان را در راهنمای بیشتر با توجه به شرایط بیمار خود و علائم و شدت بیماری کمک کرده و بیمار بهترین توصیه درمانی را از پزشک معالج خود دریافت نماید .

باخرید اکانت uptodate میتوانید به این منبع قوی بالینی از طریق موبایل و سایت آپ تو دیت دسترسی داشته باشید و به جدیدترین اطلاعات پزشکی در جهان دسترسی داشته باشید .